Anamnez

Zəhmət olmasa ilk konsultasiyadan əvvəl bu formanı diqqətlə doldurun. Məlumatlarınız görüşə hazırlaşmağıma və sizə ən yaxşı tibbi dəstəyi təmin etməyimə kömək edəcək.

Şəxsi məlumatlar

Ad *

Soyad *

Doğum tarixi *

E-poçt *

Telefon nömrəsi

Şəhər / Ölkə

Müraciət səbəbi

Müraciətinizin səbəbi nədir? *

Zəhmət olmasa şikayətlərinizi və ya suallarınızı ətraflı təsvir edin:

Xəstəlik tarixçəsi

Xroniki xəstəlikləriniz varmı?

Keçirilmiş əməliyyatlar (ginekoloji və digər):

Hazırda istifadə etdiyiniz dərmanlar və əlavələr:

Məlum allergiyalar və ya dözümsüzlüklər:

Ginekoloji anamnez

Son menstruasiya tarixi:

Orta tsikl müddəti (gün):

Hazırda istifadə etdiyiniz kontrasepsiya üsulu:

Hamiləliklər və doğuşlar (sayı, ili, doğuş üsulu):

Həyat tərzi

Qidalanmanızı necə təsvir edərdiniz?

Fiziki aktivlik (növü və tezliyi):

Stres səviyyəsi və yuxu keyfiyyəti:

Əlavə məlumat

Laborator nəticələri, arayışlar, USM şəkilləri və ya digər sənədlər (istəyə bağlı)

PDF, JPG və ya PNG. Yükləyə bilmirsinizsə, sənədləri contact@germangyn.online ünvanına göndərə bilərsiniz.

Faylları bura sürüşdürün və ya seçin

PDF, JPG, PNG — fayl başına maks. 10 MB, 5 fayla qədər

Əlavə etmək istədiyiniz bir şey varmı?

Tibbi konsultasiya məqsədilə sağlamlıq məlumatlarımın Məxfilik Siyasətinə uyğun emal edilməsinə razılıq verirəm. *

Məlumatlarınız şifrələnmiş formada ötürülür və yalnız tibbi konsultasiya məqsədilə emal edilir. Ətraflı məlumatı Məxfilik Siyasətimizdə tapa bilərsiniz.