Анамнез

Пожалуйста, заполните эту форму перед первой консультацией. Ваши данные помогут мне подготовиться к приёму и обеспечить наилучшее медицинское сопровождение.

Личные данные

Имя *

Фамилия *

Дата рождения *

Электронная почта *

Телефон

Город / Страна

Причина обращения

Какова причина вашего обращения? *

Пожалуйста, подробно опишите ваши жалобы или вопросы:

Анамнез заболеваний

Есть ли у вас хронические заболевания?

Перенесённые операции (гинекологические и другие):

Текущие лекарства и добавки:

Известные аллергии или непереносимости:

Гинекологический анамнез

Дата последней менструации:

Средняя длительность цикла (дней):

Текущий метод контрацепции:

Беременности и роды (количество, год, способ родоразрешения):

Образ жизни

Как бы вы описали своё питание?

Физическая активность (вид и частота):

Уровень стресса и качество сна:

Дополнительная информация

Результаты анализов, выписки, снимки УЗИ или другие документы (необязательно)

PDF, JPG или PNG. Если загрузка не работает, отправьте документы на contact@germangyn.online.

Перетащите файлы сюда или выберите

PDF, JPG, PNG — макс. 10 МБ на файл, до 5 файлов

Хотите добавить что-нибудь ещё?

Я даю согласие на обработку моих медицинских данных в соответствии с Политикой конфиденциальности для целей медицинской консультации. *

Ваши данные передаются в зашифрованном виде и обрабатываются исключительно для целей медицинской консультации. Подробнее — в нашей Политике конфиденциальности.